近视手术能不能做?怎么做?一文给你讲清楚

近视手术能不能做?怎么做?一文给你讲清


  1. 这些年,做近视手术的人是越来越多了。我们后台也每天有读者留言催近视手术科普。

要问为什么让你们等了那么久,因为近视手术要讲清楚太难了——本文信息量高能预警。
文章主要是介绍几种常见的近视手术方案,帮你判断自己适合的手术类型。
如果你已经对近视手术的类型和过程有一定了解,可以直接划到文末,取用其他常见问题答疑。
1近视手术,不是人人都能做
近视手术作为一种「手术」,并不是 100% 安全无风险的,它有很多禁忌症,比如本身存在一些眼部及全身性疾病等。
通常,正规医院、靠谱医生,都会通过问询和术前检查把不适合手术的人筛掉。如果医生告诉你不能做,千万别硬来。

注:《眼科临床指南》激光屈光手术禁忌症(仅供参考)
除了疾病限制外,近视手术对于年龄也有要求,通常建议在 18~45 岁之间。
近视手术只能做掉当前的度数,未成年人的度数很可能还不太稳定,需要等到成年后、连续两年度数变动不大时再说。
而超过 45 甚至 40 岁,眼睛就开始迈入「老花」的进程。这个时候如果通过手术完全矫正近视度数,术后老花眼症状很可能会提前,或者变得更明显;如果为减轻老花眼症状而保留一点度数,又容易出现看远不够清晰的情况,总之比较难达到满意的效果。
满足手术要求之后,我们再来考虑如何选择一个适合自己的手术。
但很多人在去诊所或医院咨询时,会首先被各种天花乱坠的手术名称绕晕——

其实近视手术的原理很简单,从手术方式上来讲,本质就两大类:

注:点击查看大图
对大多数人来说,了解几种基础术式就够了。其他花里胡哨的手术,基本可以说是换汤不换药,新瓶装旧酒。
其中,激光手术属于目前的主流术式,包括半飞秒、全飞秒等板层手术,t-PRK 等表层手术。
很多人一看到这几个词头又开始大了,不过没关系,下面文章会用一个不太恰当的比方——「葡萄」,给大家讲解这三种手术
2激光手术能满足大部分人的需求
简单讲,激光近视手术就是用激光把角膜削薄一点。度数越高,需要切的角膜就越厚,这也是为什么这类手术要求角膜达到一定厚度。

角膜分为五层,跟手术相关的主要是表面的「上皮层」「前弹力层」和中间最厚的「基质层」。
为了便于理解,请把「上皮层」和「前弹力层」想象成葡萄皮,把「基质层」想象成葡萄瓤。

注:不要把葡萄想象成眼球,它只是角膜
不同激光手术的目的都是削一块葡萄,区别就在于削的时候皮怎么处理。
在这类手术中,「激光」就像手术刀,主要有两种:

注:以防有人不知道,激光手术是机器操作的,不要脑补成医生拿着激光刀
两种激光各有各的优势,比如飞秒激光切割的组织边缘平整光滑,还能穿过表层直接在内部切,但准分子激光不行;而准分子激光可以做「个性化切削」,飞秒激光却办不到。
就是说,如果你术前检查发现角膜长得不平滑,或者说散光比较严重,那就需要用准分子激光根据个人角膜情况「定制」切削方式,保证术后角膜平滑、视觉质量高。
这也就是「角膜地形图」或者「波前相差」引导的激光手术,有些民营医院也称之为「精雕」。

注:角膜地形图,可以显示角膜的平滑程度 | 图片来源:站酷海洛
半飞秒、全飞秒和 t-PRK 之间除了手术方式不同外,用的激光也都不一样。
01.半飞秒(fs-LASIK):先掀皮,再削瓤
半飞秒是先用飞秒激光在表皮上切个盖子,这个盖子叫「角膜瓣」(一般近视手术中提到的「瓣」,都是这东西)。
然后把瓣掀起来,用准分子激光削掉一部分瓤后,再把瓣盖回去。

手术中同时用到两种激光,所以叫「半飞秒」。很多人听名字以为它是全飞秒的低配版,其实只是手术方式不同而已。而且由于用到准分子激光,所以半飞秒可以做个性化切削。
但由于术中上皮切口较大,损伤的上皮神经较多,干眼发生率相较全飞要高一些。

02.全飞秒(SMILE):隔山打牛术
顾名思义,全飞秒手术就是「全部用飞秒激光的手术」。
上文提到,飞秒激光可以在不伤害外层的情况下直接在内部切割,全飞秒手术就利用了这一点,直接在瓤里切一片「小透镜」,皮上开个 2~4 mm 的小口,把这片瓤拉出来,堪称「隔山打牛」。

全飞秒不需要制作角膜瓣,对上皮的损伤更小,手术的精确性和可预测性也更高。手术对上皮神经的损伤也比较少,术后干眼相对少见,且症状轻。
但它适用的人群范围要比半飞秒窄,太高的度数不能做,而且由于术中只用飞秒激光 ,无法个性化切削。

就现阶段来说,半飞秒和全飞秒已经可以满足大多数人的需求了。
03.t-PRK:连皮带瓤一刀切
t-PRK,也叫 trans-PRK,属于「表层手术」,是比较早的术式。手术是用准分子激光连皮带瓤一起削掉。

角膜上皮是可以快速再生的,过段时间就重新长出来了,而且新长出来的结构会相对「结实」,更耐受外力冲击。
但是,由于术中切掉的上皮神经纤维丰富,比较敏感,术后眼部容易有比较明显的疼痛感和异物感,视力恢复期也要比其他手术长一些。而且之后需要持续用眼药 3~6 个月,可能造成眼压升高。
另外,术后发生角膜上皮下雾状混浊(Haze)的风险相对大一些。Haze 发生后因角膜透明性下降,会导致视力变差,视物不清。
近期比较火的「SMART 全激光」,本质也是 t-PRK,只不过使用了新设备,在过去的基础上增加了智能脉冲技术(SPT),能够让切割面更加平滑,比传统 t-PRK 术后恢复稍快,当然价格也更贵。

图片来源:eyelaser.bg

一个适合大多数人的的原则是:
角膜厚度足够、度数等其他条件也合适的情况下,可以首选半飞秒和全飞秒;
如果是角膜厚度不足以做半飞秒和全飞秒、且是中低度近视患者,那么可以优先考虑 t-PRK 等表层手术。
近年来,晶体植入术(ICL)逐渐出现主流化的趋势,有些机构也打出了「安全可逆」的旗号,这是真的吗?
3ICL 适合超高度近视,且风险并不低
ICL 是在角膜上切开一个小口,然后在晶状体前面植入一个超薄晶体,相当于把特制隐形眼镜戴进了眼睛里。

对于超高度近视(≥ 1000 度)的人,如果选择激光手术,通常需要切掉很厚的角膜才能达到矫正效果,剩余的角膜太薄容易出现并发症。
而 ICL 不需要切角膜,因而很适合超高度近视,角膜比较薄的中高度近视也可以考虑。
总体上来说,它的安全性及有效性已经得到认可。甚至近年来有些广告称,ICL 是目前最安全的「可逆」手术,原因是如果术后出现问题,还能把晶体取出来。
但实际上并没有说起来那么轻松,这种所谓的「可逆」并非是没有损伤的,每一次植入、取出人工晶体,都伴随着手术并发症的风险,而且手术中角膜内皮细胞也会有一定程度的损失。
更重要的是,ICL 属于内眼手术。之前的激光手术只在角膜表面做做文章,但是 ICL 可就要侵入到眼球里面了。
内眼手术风险普遍要高一些,可能引起眼内炎症,一旦手术出现并发症,往往也更严重。另外还可能干扰晶状体代谢,使白内障提前发生,也有一定几率导致高眼压或青光眼。

这样的风险,很多人是不知情的,甚至有不少中低度近视、明明可以做激光手术的患者,为了所谓的「保险」去做了 ICL。
鉴于目前部分医疗机构存在 ICL 手术适应证扩大化的问题,国内专家在《中华眼科杂志》发表了多篇相关文章,呼吁谨慎用人工晶体植入术治疗中低度近视。

 

图片来源:参考文献 [5][6]
简单讲,如果眼部条件足够做激光手术,就尽量不要优先选择 ICL。

以上就是近视手术最常见的几种类型了。怎么样,是不是「一目了然」?

当然,文章只是帮助大家了解近视手术的,毕竟每个人的情况不同,具体能不能做、做哪种还是要看术前检查和医生判断。
要提醒大家一点,近视手术确实是不错的医疗新技术,但并不是做了之后就能百分之百拥有好视力。
毕竟手术的效果因人而异,而且术后护理不到位以及一些不良的用眼习惯,也会影响到后续的效果。
总之,近视手术是在充分权衡风险和收益之后的选择。
如果要做近视手术,要充分考虑自己的眼部情况,选择适合自己的手术,不要盲从。选择靠谱的医院和医生,拿不准的时候可以多方咨询,不要着急做决定。
最后回答下大家关心的 5 个问题?
01. 近视手术做完后会「反弹」?
对于很多做完手术后又近视的人来说,这其实不能算「反弹」。
近视手术只能纠正当时的度数,医生在设计手术方案时也是根据现有度数确定的。比如近视 500 度,那就给你切 500 度的。如果你之后又涨了 200 度,过去的手术可就管不着了。就好比去做抽脂手术,抽完以后又长胖了,总不能怪手术会「反弹」吧?
这也是为什么做近视手术,要求两年内近视度数每年增加不超过 50 度。如果你度数都没稳定下来,还处在高速上涨期,就先别考虑做手术了。术后也要养成良好的用眼习惯,避免度数上涨。
但还有一种情况叫「屈光回退」,即在做完激光手术后的一段时间内视力下降了,大多发生在术后一年内。
目前大多认为,回退是角膜过度修复瘢痕化造成的,比较容易出现回退的是高度近视、瘢痕体质及高眼压。但一般只是轻度回退,不会倒退回术前的近视度数。
02. 近视手术会影响夜间视觉质量吗?
术后夜晚视觉质量差,主要是指在暗处看到灯光时会出现眩光、光圈、视物不清等症状。
「眩光」是一种比较影响视觉质量的手术并发症。有研究显示激光手术后一段时间内,夜间眩光发生率为 3%(不同研究结果也不一样,数据仅供参考)。大多数人的症状会随着术后恢复减轻或消失。
一般认为,在黑暗环境下瞳孔直径过大的人(一般指 ≥ 7mm),术后比较容易出现夜间视力相对差的情况。虽然很多研究结论并不支持这个说法,但对于患者来说,还是谨慎为佳。
如果术前检查发现暗瞳比较大,建议充分考虑夜间视觉质量不佳的可能性,谨慎权衡后再决定手术与否。
但瞳孔直径并不是夜间视觉质量差的唯一甚至主要原因。如果你经常需要夜间开车,或者在黑暗环境下工作,通常不建议做近视眼手术。
03.近视手术后的「干眼」是怎么回事?
这是这类手术比较常见的并发症,原因主要是术中破坏了泪膜的稳定性,并切断了部分角膜神经纤维,使角膜知觉下降或营养障碍所致。泪膜可以维持眼表正常的润滑状态,如果泪膜不稳定,则会引起眼睛烧灼感、于涩等不适症状。
通常术后 1~2 周出现症状,1~3 个月症状最明显,可持续至术后 6~12 个月,也有很小的概率会发展为永久干眼。
有研究显示,相比于半飞秒,全飞秒手术切口更小,术后干眼症状更轻,恢复时间也更短。建议术后短期内需控制看电子产品的时间,平日注意用眼卫生,多眨眼以避免泪液过度蒸发,日常环境保持合适的温湿度。
如果术前已经存在干眼症状,就尽量不要强行手术了,或者等干眼规范化的治疗缓解好转后再考虑手术。
04.做过近视手术,还能做白内障手术吗?
可以做。
但做过激光近视手术的人需要注意的是,由于近视激光术后角膜的曲率发生了变化,常规的白内障手术人工晶体计算公式是不适合的,必须采用不同的计算公式或方法。
而做过ICL手术的患者,在做白内障的时候取出ICL正常进行白内障手术即可。
在做白内障手术前,需要告知医生自己的近视手术史。
05.眼科医生不做近视手术?
很多人看到有些眼科医生也戴眼镜,就开始脑补近视手术是「惊天骗局」。其实做了近视手术的医生大有人在,而且也有不少医生会推荐家人朋友做。
另外,由于医生的职业特殊性,经常要与病人近距离接触,而不少通过体液传播的疾病可能通过结膜传染。在国外,很多眼科医生工作时带着护目镜,所以带框架眼镜在一定程度上也是一种自我保护。
近视手术技术本身是比较成熟的,关键看个人选择,就像不是所有整容科医生都会整容一样。近视手术的前提是患者有较强的摘掉眼镜的意愿,有些人觉得戴眼镜不影响生活,没必要花这么多钱还承受原本不必要的风险。

眼科医师游玉霞、金红颖、眼科博士吴雨璇对本文亦有贡献
监制 feidi
制图 珂珂 丁哥哥
插图 站酷海洛
封面图来源 站酷海洛
参考文献
[1]Chuck RS, Jacobs DS, Lee JK, Afshari NA, Vitale S, Shen TT, Keenan JD; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Refractive Management/Intervention Panel. Refractive Errors & Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2018 Jan;125(1):P1-P104. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.10.003. Epub 2017 Nov 4. PMID: 29108748.
[2]LASIK[EB/OL].https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/lasik,2018-03-26.
[3]中华医学会眼科学分会眼视光学组.中国经上皮准分子激光角膜切削术专家 共识(2019年)[J].中华眼科杂志,2019,55(3):169-173.
[4]中华医学会眼科学分会眼视光学组.我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识(2018年)[J].中华眼科杂志,2020,54(1):23-26.
[5]李莹,朴俊杰.不宜盲目扩大眼内屈光手术的适应证范围[J].中华眼科杂志,202056(02):89-92.DOI:0.3760/ cma. j. issn.0412-4081.2020.02.00
[6]张丰菊,李玉.慎重开展有晶状体眼人工晶状体植入术治疗中低度近视眼[J].中华眼科杂志,2018,54(10):726-728.7]杨培增,范先群.眼科学(第 9 版)[M].人民卫生出版社:北京市,2018.

来源:丁香医生

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